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["別紙様式第 1 号（第 4 条第 2 項第 1 号関係）"]
["年      月      日"]
[]
["東京工業大学博物館資史料館部門長  殿"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏名又は名称（法人その他の団体にあってはその名称及び代表者の氏名）"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"住所又は居所（法人その他の団体にあっては主たる事務所等の所在地）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　(　　)"]
[]
[]
["撮影申込書"]
[]
["東京工業大学博物館資史料館部門公文書室利用細則（平成 27 年博細則第１号）\n第４条に基づき，特定歴史公文書等を自らのカメラ等で撮影したいので，\n下記のとおり申し込みます。"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"記"]
[]
["1.  撮影を希望する特定歴史公文書等の名称等"]
[]
["No.",null,"識別番号",null,null,null,"目録に記載された特定歴史公文書等の名称\n（撮影の範囲を特定できる場合は，その範囲も併せて記載のこと(例：○○に関する部分)）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"冊数",null,"撮影枚数"]
[]
[]
[1]
[]
[]
[2]
[]
[]
[3]
[]
[]
[4]
[]
[]
[5]
[]
[]
["（注１）撮影枚数については，撮影後に記入してください。"]
["（注２）ビデオカメラによる撮影の場合は，撮影した録画時間を撮影枚数の欄に記入してください。"]
["2.  撮影方法"]
[]
["撮影方法",null,null,null,null,null,null,"デジタルカメラによる撮影",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"[No.　　　　　　　　　　　　　　　]"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,"フィルムカメラによる撮影",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"[No.　　　　　　　　　　　　　　　]"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,"ビデオカメラによる撮影",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"[No.　　　　　　　　　　　　　　　]"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,"スキャニングによるデジタル化",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"[No.　　　　　　　　　　　　　　　]"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,"その他の方法（　　　　　　）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"[No.　　　　　　　　　　　　　　　]"]
[]
["（注）希望する方法の「□」欄にチェックを入れてください。"]